Sécurité sociale
Accidents du travail et maladies professionnelles
- Les accidents du travail
- Les maladies professionnelles
- La consolidation, les séquelles, les rentes…
Qu’est ce qu’un accident du travail ?
Définition:
« Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.«
En résumé, il est suffisant, qu’il s’agisse d’un accident et qu’il soit apparu sur le temps de travail et/ou sur le lieu du travail.
Ainsi, toute lésion survenant dans ces conditions doit être considérée comme le résultat d’un accident du travail, sauf s’il est rapporté la preuve que cette lésion a une origine totalement étrangère au travail.
Cas particulier: L’accident de trajet
« Est également considéré comme accident de travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l’ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l’enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes:
* l’accident survenu à un travailleur, pendant le trajet aller et de retour entre : a résidence principale, une résidence secondaire ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial et le lieu de travail. le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d’une manière plus générale le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas.
*
dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l’emploi.«
En résumé, les accidents ayant lieu durant le trajet entre le domicile et le travail sont aussi des accidents du travail.
Quelles sont les démarches à faire ?
La victime / Le salarié :
doit, au plus tard, dans les 24 heures de l’accident sauf cas de force majeure, informer ou faire informer l’employeur.
relever l’identité des témoins éventuels (en prévision d’une enquête de la caisse).
se procurer auprès de son employeur ou de la caisse de sécurité sociale une « feuille d’accident du travail à trois volets ».
le volet 1 comporte au recto, les renseignements concernant le dernier jour de travail et la date de reprise (renseignements apportés par l’employeur) ; au verso, sont inscrits tous les actes médicaux et fournitures auxquels donnent lieu l’accident, attestés par la signature des praticiens ; ce volet est conservé par la victime jusqu’à la fin des soins ou jusqu’à complète utilisation.
le volet 2 est destiné à établir la facture du praticien ou de l’auxiliaire médical qui y indique les actes médicaux, dates et montant des honoraires dus. Il adressera ensuite ce volet à la caisse de sécurité sociale pour en obtenir le remboursement.
le volet 3 est destiné au pharmacien ou au fournisseur. La présentation de ces volets permet à la victime de ne pas faire l’avance du paiement des soins et ainsi de bénéficier du « tiers payant ».
L’Employeur:
doit déclarer tout accident du travail dont il a eu connaissance, dans les 48 heures (jours fériés et dimanches décomptés) sur un imprimé spécial en envoi recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie dont dépend la victime.
doit délivrer à l’accidenté la feuille d’accident à trois volets.
En cas d’arrêt de travail, l’employeur répond à la caisse en lui fournissant le montant du salaire, le nombre des heures de travail et la date de début de l’emploi.
Dans le cas où la victime ou l’employeur n’a a pas satisfait aux obligations de déclaration, le salarié conserve néanmoins la possibilité de demander et de bénéficier de la prise en charge de l’accident du travail pendant le délai de deux ans qui suit la survenance de celui-ci.
Formulaires téléchargeables:
- Déclaration d’accident de travail
- Informations préalables à la déclaration d’accident de travail (en cas de mise à disposition ou interim)
- Attestation de salaires (en cas d’arrêt de travail suite à l’accident)
Quels sont les droits de l’accidenté du travail ?
- Les soins sont gratuits sans avance avec le tiers payant
Grâce aux Trois volets accidents du travail, la caisse règle directement praticiens, auxiliaires médicaux, fournisseurs, établissements de soins et transporteurs.
La prise en charge en accidents du travail des soins se termine le plus souvent avec la guérison de l’accident du travail ou sa consolidation (voir plus loin) mais le médecin conseil peut accorder pour des cas précis pour des durées déterminées des soins en accident du travail si les séquelles nécessitent un traitement. - Le salarié touche des indemnités journalières pendant les arrêts de travail
Elles sont servies dès le premier jour d’arrêt sans la franchise (des 3 jours en assurance maladie), sans distinction entre les jours ouvrables et les jours fériés, basées sur le salaire de la dernière paie antérieure à la date de l’accident.
Elles sont versées jusqu’à la reprise du travail qui fait suite à la guerison ou à la consolidation.
Le salaire du jour de l’accident est à la charge de l’employeur.
Montant des indemnités journalières :
- Pendant les 28 premiers jours d’arrêt = 60% du salaire brut (plafonné)
- A partir du 29ème jour = 80% du salaire net (plafonné)
Eventuellement maintenues en cas de reprise partielle du travail avec l’accord du médecin traitant, du médecin conseil de la sécurité sociale et l’avis du médecin du travail de façon à favoriser une réadaptation progressive au travail : ; le prescripteur doit se contenter d’indiquer sur le volet d’accident du travail comportant la prolongation d’arrêt : « à mi-temps thérapeutique » et bien préciser à la victime qu’elle doit consulter le médecin du travail de son entreprise avant la reprise ; la caisse de sécurité sociale interroge son médecin conseil à la réception du volet.
Les indemnités journalières ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.
Pendant l’arrêt de travail jusqu’à la visite de reprise faite par le médecin du travail, le licenciement par l’employeur est interdit
Qu’est ce qu’une maladie professionnelle ?
Définition:
La maladie professionnelle peut être définie comme la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de l’activité professionnelle.
Une maladie est reconnue comme professionnelle et indemnisable si elle figure dans l’un des tableaux de maladies professionnelles.
En résumé, la maladie professionnelle est une maladie que l’on a à cause du travail.
Quelles sont les démarches à faire ?
La victime / Le salarié:
Vous devez déclarer votre maladie professionnelle à votre caisse d’Assurance Maladie en lui adressant le formulaire S6100b « Déclaration de maladie professionnelle » accompagnée de:
votre attestation de salaire remise par votre employeur (formulaire n° S6202), que vous pourrez remettre ultérieurement ;
les deux premiers volets du certificat médical initial qu’a établi votre médecin (formulaire n° S6909). Vous conserverez le troisième volet. Vous pouvez adresser le 4ème volet intitulé « certificat d’arrêt de travail » à votre employeur pour l’informer.
Le médecin :
Le médecin traitant doit rédiger un certificat médical initial (formulaire n° S6909) décrivant avec précision :
- la nature et les symptômes de votre maladie ;
- les suites probables.
La caisse d’Assurance Maladie:
Dès la réception de la déclaration et du certificat médical initial, la caisse envoie la feuille d’accident ou de maladie professionnelle (formulaire S6201b).
Elle permettra de bénéficier de la prise en charge de vos soins et médicaments.
La caisse dispose d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de votre déclaration et du certificat médical initial pour instruire votre dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre maladie.
Si votre caisse a besoin de mener des investigations complémentaires (recherche de l’exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, etc.), elle peut recourir à un délai complémentaire de trois mois, mais doit auparavant vous en informer par lettre recommandée avec accusé de réception.
Une fois le délai légal passé, le caractère professionnel de la maladie est implicitement reconnue.
Quels sont les droits du salarié ayant une maladie professionnelle ?
Les soins sont gratuits sans avance avec le tiers payant
Grâce au formulaire, la caisse règle directement praticiens, auxiliaires médicaux, fournisseurs, établissements de soins et transporteurs.
La prise en charge en maladie professionnelles des soins se termine le plus souvent avec la guérison ou la consolidation (voir plus loin) mais le médecin conseil peut accorder pour des cas précis pour des durées déterminées des soins en accident du travail si les séquelles nécessitent un traitement.
La salarié touche des indemnités journalières pendant les arrêts de travail
Elles sont servies dès le premier jour d’arrêt sans la franchise (des 3 jours en assurance maladie), sans distinction entre les jours ouvrables et les jours fériés, basées sur le salaire de la dernière paie antérieure à la date de l’arrêt.
Elles sont versées jusqu’à la reprise du travail qui fait suite à la guerison ou à la consolidation.
Eventuellement maintenues en cas de reprise partielle du travail avec l’accord du médecin traitant, du médecin conseil de la sécurité sociale et l’avis du médecin du travail de façon à favoriser une réadaptation progressive au travail : ; le prescripteur doit se contenter d’indiquer sur le volet d’accident du travail comportant la prolongation d’arrêt : « à mi-temps thérapeutique » et bien préciser à la victime qu’elle doit consulter le médecin du travail de son entreprise avant la reprise ; la caisse de sécurité sociale interroge son médecin conseil à la réception du volet.
Les indemnités journalières ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.
Pendant l’arrêt de travail jusqu’à la visite de reprise faite par le médecin du travail, le licenciement par l’employeur est interdit
Une maladie professionnelle n’entraine pas systématiquement un arrêt de travail.
Qu’est ce que la consolidation ?
Tout accident ou maladie professionnelle va donner lieu à un suivi et justifier des certificats de prolongation rédigés par le médecin traitant (sur le même imprimé que le certificat initial, final et de rechute).
Il comportera une description précise de l’état du patient justifiant la poursuite des soins et éventuellement des arrêts de travail et signalant tout fait nouveau notamment d’aggravation par rapport au certificat médical initial.
L’accident ou la maladie va évoluer vers la guérison ou la consolidation.
Définition:
« C’est le moment où, à la suite d’un état transitoire qui constitue la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif, tel qu’un traitement n’est en principe plus nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation, et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente consécutif à l’accident, sous réserves de rechutes et de révisions possibles. »
En résumé, la consolidation est le moment où il y a encore des séquelles mais qu’elles ne peuvent plus être soignées.
L’arrêt n’est alors plus médicalement justifié.
Qui décide de la consolidation ?
Le médecin traitant ou la caisse de sécurité sociale sur avis de son médecin conseil.
Durant un arrêt de travail pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, le médecin conseil peut à tout moment convoquer le salarié afin de vérifier si l’arrêt est toujours médicalement justifié.
Que doit faire le salarié ?
Le lendemain du jour de la consolidation le salarié doit se rendre sur son lieu de travail. Si l’arrêt de travail a dépassé la durée de 8 jours, il devra obligatoirement être vu par son médecin du travail
La poursuite des soins après consolidation est possible si l’état du salarié nécessite des soins d’entretien ; ces soins doivent être justifiés par les séquelles de l’accident et contribuer à éviter une rechute ou une aggravation des séquelles ; ils sont définis et prescrits par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil de la caisse de sécurité sociale ; la caisse délivre alors des volets AT de soins qui permettent le tiers payant.
Un imprimé téléchargeable définit cet accord entre le médecin traitant et le médecin conseil.
Dans tous les cas, la consolidation a deux conséquences essentielles :
- la fin des indemnités journalières (il ne faut donc pas prescrire un arrêt de travail ou une reprise à mi-temps thérapeutique en cas de consolidation)
- et l’évaluation d’une incapacité permanente.
L’incapacité partielle permanente et la rente
Lorsque la consolidation est décidée, la victime sera convoquée auprès du contrôle médical de sa caisse d’assurance maladie pour être examinée par le médecin conseil. Pour les dossiers simples, le médecin conseil peut décider sur dossier, c’est à dire sans rencontrer la victime.
En fonction des séquelles, il décidera du taux d’IPP (Incapacité partielle permanente).
Ce taux est déterminé au vu de vos séquelles d’après le barème d’invalidité en accidents du travail annexé au code de la sécurité sociale.
Le taux doit tenir compte de la nature des séquelles, de l’état général, de l’âge, des facultés physiques et mentales ainsi que des aptitudes et qualifications professionnelles de la victime.
Ce taux médical peut être majoré d’un coefficient professionnel en cas perte réelle de salaire ou de capacité de gain.
Jusqu’à 9% de taux d’I.P.P, la victime reçoit un capital et à partir de 10%, une rente.
La rente est basée sur le salaire annuel de référence : rémunération effective totale perçue pendant les 12 mois précédant l’accident multiplié par le taux d’IPP corrigé administrativement ; pour le calcul de la rente, la fraction inférieure à 50% est diminuée de moitié et la fraction supérieure est augmentée d’autant (soit multipliée par 1.5) ; ainsi :
- IPP de 10% = 5% du salaire
- IPP de 26% = 13% du salaire
- IPP de 50% = 25% du salaire
- IPP de 60% = 40% du salaire
